「医师外流」不是开放国际医疗专区的藉口!分配正义与血汗环境才

2020-06-11 778人围观 ,发现51个评论

作者:许宏彬(国立中兴大学历史学系助理教授)

每年大学入学指定科目考试放榜之后,媒体总爱拿各个明星高中的成绩来比一比,看看哪家高中的表现较好。怎幺比?医学系是一个永不褪流行的指标。以去年(2013)为例,在某家新闻的报导中,建国中学的好表现指标便是「一百人录取医学系」。「第一卖冰、第二医师」,这句流传已久的台湾俗谚至今仍能颇为贴切地道出台湾社会家长对子女成为医师的期盼。

因为教授医学史课程的关係,这几年我常有机会与各个医学系的学生见面、闲聊。我总会趁机问问这些台湾社会眼中的菁英学子,为何选择当医师而非其他的专业领域?年轻的脸庞中,有些骄傲且自信地说要成为诺贝尔奖级的顶尖研究者,在追求尖端科学知识的同时,还要开发新药新技术来济世救人。许多则嚮往在大医院里工作,迈向符合社会期待且有迹可循的安稳人生,可以一边救人,一边按照常轨发展自己的专业与生活。偶尔也有一两位会在课后跑来,同我分享其想要转系换跑道的挣扎与徬徨。

然而,这一两年来台湾社会关于医疗体系崩坏(五大皆空)、医疗环境恶化(血汗医院)以及医师人力外流的报导及讨论,却让这些才刚开始接触医学教育,理应怀抱希望与梦想的年轻人脸上出现许多疑惑。

「台湾的医疗体制真的要崩坏了吗?我们真的以后得离开台湾,离开我熟悉的家人、朋友及社会,到海外谋生吗?我今天选择当医师是正确的吗?」我彷彿看到一个个的问号不断的浮现。

当前关于台湾医疗人力出走的报导中,由医界及医政当局所提出的主要论点是,医疗人力出走乃是基于医疗环境恶劣(推力)或者收入差异(拉力)所导致的「不得已」选择,而主要流向新加坡或中国等语言相通的新兴华人社会。此间,已有丰富职业经验的中年临床医师是出走的主力。细究这些论述,就医疗环境而言(如医疗纠纷及血汗医院等),中国及新加坡未必较台湾为优,因此坊间的报导便把焦点锁定在所得差异部分,认识这是引导医师外流的主要拉力。

「医师外流」不是开放国际医疗专区的藉口!分配正义与血汗环境才
医疗环境恶化令不少医学系年轻学子感到徬徨|Photo Credit: 财团法人台湾医疗改革基金会

为了抵消因所得差异所导致的拉力,提高医师的收入便成为一个可能的解决方向;而近日引发热烈讨论的「国际医疗专区」,亦即透过吸引国际自费医疗顾客来台消费以提高医师收入,便是医政者所祭出的一帖药方。然而,姑且不论国际医疗专区的诸多可能后遗症及其收益是否能回馈到医疗人员身上(例如目前许多营利丰厚的医院仍旧血汗),收入真的是决定医师移动的最重要考量吗?

如果把时间轴稍微往回拉一些,我们会发现其实早在十九世纪后期医学快速发展及专业化的年代,医师便早已开始大规模的全球移动。其中最引人注目的便是苏格兰及爱尔兰的医学生们。虽然当时苏格兰的医学教育已不如过往十八世纪一般引领风骚,但仍吸引许多外国学生前来留学,这些学生毕业后许多便回到各自的原生地行医,其中多为英格兰或其他大英帝国管辖下的地区。

但即使是苏格兰本地的学生,许多在毕业后也选择沿着大英帝国的网络向外扩散,远赴海外当军医或到各个殖民地发展,以服务当地的白人军队、商人及社群为主,包括国人熟知的,曾在清代打狗海关任职医官的万巴德(Patrick Manson,1844-1922)。同时期爱尔兰的医师外流情况更为严重,有超过六成的毕业生最后选择离开爱尔兰。爱尔兰的医师外流甚至成为一种当地医学教育的特色及传统,以致于其高教当局在计算及规划应培养的医师人数时,都预先将可能毕业后会移民的医学生人数考虑在内,招收远大于当地所需的医学生。

「医师外流」不是开放国际医疗专区的藉口!分配正义与血汗环境才
万巴德医生,1866年至台湾担任打狗海关医官|Photo Credit: Wikimedia Commons

这段往事现在看来有些奇怪。为什幺这些「西方先进」国家会有医师大量出走的风潮?其实这与当时英国政府及社会对于医疗政策採取自由放任的态度有关。一方面市场上充斥着各种有牌无牌的医师,皆可自由竞争;另一方面医学生的人数也并未加以管控,导致苏格兰及爱尔兰每年都有远超过当地所需的医学生毕业。虽然近来研究指出,当时爱尔兰当地也有部分收入丰厚且备受敬重的医师,且大多数的医师收入都在水準以上,整体来说收入与英格兰地区差异不大,但医学生们,特别是那些家庭优渥的学生,还是觉得外面的世界机会更多、更好。

于是,大英帝国管辖或影响下的海外市场变成医师追求职涯发展的好去处。以从军为例,当军医不但收入稳定且可逐年晋升,退休之后不但有退休金可领,还可以藉由军旅生涯所累积出来的人脉与声望,回到故乡或伦敦这样的帝国中心继续开业,享有高尚的社会地位。换言之,导致医师外流的原因主要是医疗市场的自由放任与竞争,以及职涯发展的潜力,而非收入多寡。

同样地,台湾医师的外流早期也是沿着日本帝国的网络来进行。随着二十世纪的开展,日本慢慢地将其势力朝海外发展,扩及满州、华南以及南洋地区,台人的脚步也随之前进,其中医师是相当重要的一群。以满州为例,日治时期前往满州国的台湾菁英约七百多人,其中医师佔了三分之一强。在殖民台湾,由于统治者的大力推动与支持,在严格管制汉医及其他另类医疗行为的情况下,西医师很快地垄断了正规的医疗市场;有钱(稳定现金收入)又有闲(可自由支配时间)的医师也摇身一变成为台湾领导阶层的新主力、新思潮的倡议者、新事物的爱好者,以及备受敬重的社会菁英。

台湾的医师也因此成为具有鲜明历史记忆的特殊专业社群,在各种公共议题的讨论中屡屡勇于赞声发言(从柯P现象也可看出此一独特历史记忆的影响。毕竟,罕见有其他专业背景的市长候选人,会把特定专业的职称如此大方地运用在选战上,且广为社会各界所接受)。有些人便把殖民时期称为台湾医师的黄金时期。也正因为医师开始成为台湾青年接受高等教育的首选,在岛内医学院校名额有限的情况下,不少学子便远赴东洋、满州及朝鲜等地就读。如殖民时期便有不少台湾学子前往满州就读当地的医学院校,毕业之后就顺势留在大学进行研究、开业、或进入卫生官僚系统。

除此之外,也有不少是透过已在满州发展的家人或亲族的介绍,得知当地亟需医疗公卫相关人才,而前往发展,如高雄知名的皮肤科名医罗福岳便曾在满州开设回生医院。但整体而言,前往满州发展的医师仍属少数,且部分在战争期间便大多回台发展,与爱尔兰半数以上医师外流的情况无法相比。

「医师外流」不是开放国际医疗专区的藉口!分配正义与血汗环境才
台湾第一位女医师蔡阿信|Photo Credit: Wikimedia Commons

台湾医师外流的高峰出现在二次大战之后,大约集中在1950年代后期到1970年代之间,且外流幅度及其影响是超乎想像的。根据调查,1963-1973年间台湾大约有40%的医科毕业生流往海外,且主要集中在美国;美国成为吸收全球各地高等人力的大磁铁,特别是那些接受其援助的开发中国家,包括菲律宾、印度、韩国及台湾。如果说自日治时代起,医师作为台湾最早专业化的社会菁英,享有高尚的社经地位且多为地方上的领导阶级,那幺是什幺原因使得这些天之骄子在战后放弃似锦前程远赴异乡?透过这些早期离乡医师的处境与心情,或许能帮助我们更深刻地理解当前台湾的医疗情境并思考可能的出路。

收入并不是驱使殖民时期台湾医师在日本帝国网络中移动的主要原因。人际网络、历史机缘以及更好的发展机会才是主要的动力所在,在此「发展」除了代表收入之外,也可能是研究的管道或在官僚体系向上的机会。同样地,收入亦非驱使战后初期台湾医师大量外流至美国的最主要动力。与今日不同,战后初期大量出走的是刚毕业的医学生,而非已有丰富执业经验的医师。

这些年轻医师并不是领奖学金出国深造进修,而是在美国战后医疗人力短缺的情况下,与其他开发中国家的年轻医师一样,到美国各地的医院从最底层的实习医师干起。实习医师的报酬不高,且工作繁重;特别是待遇及教学环境好的大学医院早就给美国本地医师给佔满了,台湾医师能去的大多是吃力不讨好的大型公立或慈善医院。一位台大毕业的留美实习医师便感慨地写信给学弟妹说,大部分的美国医院「目的全都在骗取外国土包子来当高级而廉价的劳工。」

既然如此,为什幺战后台湾的年轻医师仍前仆后继地前往美国?虽然有部分年轻医师自嘲是跟着大家一起随波逐流过去的:「就连这次来美,事先也没有经过仔细的考虑。到现在我真还不敢说我的旅美之举是对了或错了」。但也有另一股清楚的声音说明了,去美国是为了个好的职涯发展机会;换言之,美国可以提供医师专业发展上更多的训练与与更好的机会。这些年轻医师接受了美式医学教育,看着学校及老师在美援经费的协助下重建教学及研究设备,并取得赴外进修最新医学知识的机会;在他/她们眼里,美国与科学医学几乎是同义词。

战后年轻医科毕业生理想中的医师是能够同时结合临床与研究,在不断精进临床技艺的同时也能进行创新研究。然而,当时台湾的医疗环境无法提供这样的空间。一旦离开大学独立开业,基本上就与研究无缘了;但如果要留在大学医院继续研究,就必须忍受当时台湾各大医院尚少,所提供的住院医师及主治医师员额有限,因此必须长年忍受无法取得正式职位及稳定收入的困境。

战后台湾在医师职涯发展上的困境对女同学来说更为明显。台大医院临床各科对女同学的歧视(公然拒收女生或限制升迁)是导致大量女毕业生出走的原因。如当时台大医学院的教务主任叶曙所坦言,「因为美国人从来不曾封闭女性的向上之途呀。」战后初期台湾的住院医师制度对女医师造成各种歧视现象,包括因性别因素而无法进入理想的科别,或者在住院医师第二年或第三年时,因为得把机会优先礼让给当过兵的学长而被迫退出。想要继续进修的女医师们最后只好离开医院或出国。1956年毕业的旅美女医师胡匡政,就她所认识的女同学所做的粗略统计显示,每一届女毕业生中出国的比例都至少在50%以上,1957及1958两届更是全数出国。

「医师外流」不是开放国际医疗专区的藉口!分配正义与血汗环境才
1957年4月,留美的胡匡政与钱煦在纽约举行的婚礼上|

回顾这段早期台湾年轻医师大举出走的往事,我们看到了什幺?我们都同意离乡背井的背后一定有不得不的缘由(推力),也必然是为了要追求更好的生活与发展机会(拉力)。然而,什幺是理想的生活与发展?真的只有高所得而已吗?那其实还包括了各种自我的追求,无论是专业上、政治上、思想上、情感上与行动上的探求与完满。也就是说,透过医业的实践来回答那原初的重要问题:「我为什幺要当医师?」

今日台湾的医疗教育已相当成熟,医师的职涯发展选择益发多元,提供了许多的研究与临床机会,也因此培养出一批优秀且成熟的医师,让台湾社会拥有高品质且便利的医疗。年轻医师们已经不再需要像他/她们的前辈一样,为了追求专业的职涯发展,抱着「壮士一去不复返」的心情远赴异乡,而可以将自己的所学运用在生长的土地之上,回馈给自己的家人及乡亲。

台湾今日的医疗环境的确面临相当大的挑战,但医师仍是许多青年学子心目中首选的理想行业,一个可以对台湾社会做出重大贡献、备受爱戴且有充裕收入保障的专业者与良心者,例如让许多民众感到万分不捨的林杰樑医师。如果说目前医疗体系的确面临重大的危机,那幺问题的源头绝非医师收入的不足,而是分配正义与劳动环境的问题。如果医政者只一味地把「医师外流」当成必须开放国际医疗专区的藉口,把我们的医师简化、论说成为追求自我(却导致院方)收益最大化却失去专业及自我价值追寻的个体,将医疗的价值单方面化约成为以营利及经济发展为最高宗旨,那幺,或许这才是台湾医疗体系崩坏的开始。

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于2013年8月逝世的林杰樑医师(1958-2013),长期致力于肾脏医学的研究以及宣导毒物学与医学知识|Photo Credit: Wikimedia Commons

医师外流的往事告诉我们,每个时代的医师及其所身处的社会都在不断地追寻并反思,为什幺要当医师?医师所追寻的理想生活及职涯发展是什幺?什幺是理想的医疗环境?台湾医师独特且鲜明的历史记忆,是今日社会反思医疗价值时的宝贵资产,提醒我们医疗在台湾曾有过的多元价值(虽然并不必然全都美好),并提供勾勒新医疗体系的可能线索。

我们,包括所有的医疗从业人员及医疗使用者,也应该放慢脚步,停下来,好好地重新思索在今日台湾,究竟我们想要的医疗是什幺,把界定医疗价值的权力从医政当局及医疗财团的手中拿回来。

(本文书写参考下列学者研究成果:Greta Jones、John Harley Warner、李尚仁、陈君恺、许雪姬、陈姃湲、成令方。)


原标题:褪色的第一志愿?从「国际医疗专区」看「医师外流」问题

「医师外流」不是开放国际医疗专区的藉口!分配正义与血汗环境才
Photo Credit:Official U.S. Navy PageCC BY 2.0
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